Neue Erkenntnisse
Falsche Amputation in St. Johann: OP-Plan fehlerhaft
Primar Norbert Kaiser, ärztlicher Direktor des Krankenhauses St. Johann in Tirol, präsentierte am Mittwoch den Bericht. Ein entscheidender Fehler passierte demnach bereits am Tag vor dem folgenschweren Eingriff: Ein Arzt, der den Operationsplan erstellte, trug fälschlicherweise das gesunde rechte Bein für die Amputation ein.
Kaiser: "Am Operationstag verließen sich alle am Eingriff Beteiligten auf die fehlerhafte Eintragung im OP-Programm. Zudem hat der Operateur sich nicht mit der Krankenakte vertraut gemacht, obwohl er die Patientin persönlich kennt und mit ihr gesprochen hat. Er kontrollierte auch nicht die unterschriebene Einverständniserklärung, auf der korrekterweise die linke Seite angekreuzt war. Dies war zu diesem Zeitpunkt kein praktizierter Standard, es lag im Ermessen des Operateurs, ob er dies tut."
Keine eindeutige Schuldzuweisung
Das mit der Aufarbeitung des Falles beauftragte Unternehmen aus Deutschland stellte dazu fest: "Keine dieser Fehlleistungen erlaubt eine eindeutige Schuldzuweisung. Es kam zu einer Anhäufung geringfügiger Faktoren, die sich nur durch ihre Kombination dramatisch negativ ausgewirkt haben."
Für Kaiser hat sich nach "dem initialen Schockzustand der Wald gelichtet. Wir haben die Sicherheitsmaßnahmen adaptiert, damit so etwas nie mehr wieder passieren kann." So gilt beispielsweise ein Acht-Punkte-Programm (siehe Infobox), das menschliches Versagen verhindern soll.
Staatsanwaltschaft ermittelt weiter
Übrigens: Der Operateur bleibt weiterhin suspendiert. Jener Arzt, der den falschen OP-Plan ausgeschrieben hat, darf nur unter Aufsicht operieren. Und die Staatsanwaltschaft ermittelt weiterhin in dem Fall…
von Günther Krauthackl, Tiroler Krone
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