Aufsichtsrat tagte

Patientin tot: „Ärzte haben alles richtig gemacht“

Rohrbacher Ärzte wollten die Frau in eine Spezialklinik verlegen lassen. Dieses Vorhaben scheiterte aber aus mehreren Gründen.(Bild: Wolfgang Spitzbart)

Es ist der erste Schritt zur Aufklärung eines Todesfalls im Krankenhaus Rohrbach (OÖ): Wie berichtet, gab es keine Hilfe für eine Patientin, bei der ein Aortariss diagnostiziert wurde. In einer außerordentlichen Aufsichtsratssitzung der Gesundheitsholding wurden die Abläufe minutiös dargestellt – und erklärt, dass Ärzte und Pfleger alles ihnen Mögliche getan haben.

Im Fall der toten Mühlviertlerin sei es nie um ein Versagen von Ärzten gegangen. Das kam auch bei der Sitzung des Aufsichtsrats Montagvormittag klar heraus. In einer Mitteilung heißt es: „Der im Detail präsentierte zeitliche Ablauf des tragischen Vorfalls (...) hat gezeigt, mit welch großem persönlichen Einsatz auf Ebene der handelnden Ärztinnen und Ärzte sowie des Pflegepersonals versucht wurde, das Leben der Patientin zu retten.“

Wie von der „Krone“ berichtet, kam die Mühlviertlerin am 14. Oktober gegen 19 Uhr mit Schmerzen in der Brust in die Notfallambulanz des Krankenhauses Rohrbach, das zur Oberösterreichischen Gesundheitsholding (OÖG) gehört. Die anwesenden Ärzte ließen die Patientin sofort in den Computertomografen schieben. Nach der Untersuchung war um 21.10 Uhr klar: Die Hauptschlagader der Frau war eingerissen.

Der zeitliche Ablauf des tragischen Vorfalls hat gezeigt, mit welch großem persönlichen Einsatz auf Ebene der Ärztinnen und Ärzte sowie des Pflegepersonals versucht wurde, das Leben der Patientin zu retten.

Fazit der außerordentlichen Aufsichtsratssitzung der OÖG

Dann ging es laut Protokoll Schlag auf Schlag: Die erste Reanimation musste bereits eine knappe Stunde nach der Diagnose, um 22.09 Uhr, nach einem Herzstillstand durchgeführt werden, heißt es von der OÖG. Die „Krone“ berichtete darüber ausführlich.

Protokoll eines vergeblichen Kampfs
Und weiter: „Nur 28 Minuten später kam es zum zweiten Herzstillstand mit neuerlicher Reanimation. Ab diesem Zeitpunkt war sie nicht mehr transportfähig. Um 22.51 erfolgte ein neuerlicher Herzstillstand. Deshalb konnte auch der Transport an die Salzburger Landesklinik, die um 22.45 die Übernahme der Patientin zugesagt hatte, nicht mehr durchgeführt werden.“

Große Kritik am Gesundheitssystem kam auf, weil es den Ärzten nicht gelang, die Frau in ein anderes Krankenhaus transportieren zu lassen – weder bodengebunden noch mit einem Hubschrauber. Im Linzer Kepler Uniklinikum gab es wegen laufender Operationen keine freien Kapazitäten, am Klinikum Wels-Grieskirchen hätte man zwar operieren können, dort war aber kein Intensivbett frei.

Abläufe kritisch hinterfragen und verbessern
Allgemein heißt es: „Wir wissen nicht, ob die umgehende Operation des Aortenrisses ihr Leben hätte retten können. Ohne Zweifel hat der Geschehensablauf aber gezeigt, dass es notwendig ist, Schnittstellen sowie Kommunikationsabläufe – sowohl unternehmensintern als auch träger- und länderübergreifend – kritisch zu hinterfragen und laufend zu verbessern“, schreibt die OÖG.

Kritisch angemerkt wird, dass es für die Rohrbacher Ärzte ein Spießrutenlauf war, Kapazitäten abzufragen, um eine weitere Behandlung von Spezialisten zu ermöglichen. Es heißt: „Die Abstimmung zur Abfrage vorhandener Kapazitäten mit anderen Standorten und auch Krankenhausträgern war ein Prozess mit mehreren, sich wiederholenden Anrufen. Zum Teil auch ohne die konkreten Telefonnummern verfügbar zu haben. Dass dies telefonisch erfolgt ist, wird wohl aufgrund der Notwendigkeit der Übermittlung von patienten- und erkrankungsspezifischen Informationen der – in Anbetracht des extremen Zeitdrucks – einzig mögliche Kommunikationsweg gewesen sein.“

Standortübergreifendes Monitoring
Und weiter: „Gleichzeitig war es aber auch möglich, Diagnoseergebnisse elektronisch auszutauschen, einzusehen und zu beurteilen. Ein Krankenhausträger in Salzburg konnte nach mehrfachen Anfragen freie Kapazitäten erst zusagen, als die Patientin nicht mehr transportfähig war. Es wird für erforderlich gehalten, zu überprüfen, inwieweit ein zeitgemäßes, auch ohne telefonische Rückfragen eingerichtetes Monitoring der vorhandenen intensivmedizinischen Kapazitäten nicht nur standortübergreifend, sondern auch träger- und länderübergreifend möglich ist und gegebenenfalls kurzfristig installiert werden kann.“

OÖG-Aufsichtsratsvorsitzender Franz Mittendorfer(Bild: Land OÖ/Kauder)

Fünf konkrete Maßnahmen
Das Management der Oberösterreichischen Gesundheitsholding präsentierte jedenfalls fünf konkrete Maßnahmen. Laut Holding sollen Checklisten mit präzisierten Abläufen und dringenden Telefonkontakten für die Notaufnahmen der Regionalspitäler und Schwerpunktspitäler entsprechend verbessert werden. „Die Aktivitäten des Landes, einen 24/7-Notarzthubschrauber in Oberösterreich zu etablieren, werden selbstverständlich vollumfänglich unterstützt. Die dafür notwendige Infrastruktur ist bereits an allen Standorten der OÖG gegeben“, heißt es. 

Die Gesundheitsholding wird zudem gemeinsam mit den Trägern der anderen Bundesländer prüfen, wie eine bundeslandübergreifende Kapazitätsabstimmung gestaltet werden kann, da dieser Fall zeigt, dass die Versorgung solcher besonderen Notfälle in Zentren nur überregional sinnvoll zu gewährleisten ist. Eine multiprofessionelle Arbeitsgruppe soll zudem die Prozesse evaluieren und allfällige Verbesserungsvorschläge erarbeiten, teilt die OÖG mit.

„Wir danken den Ärzten, die alles richtig gemacht haben“
Aufsichtsratsvorsitzender Franz Mittendorfer sagt: „Der Aufsichtsrat hat in seiner heutigen Sitzung die Abläufe umfangreich analysiert. Es wurden konkrete Maßnahmen vereinbart, deren Umsetzung vom Aufsichtsrat weiter eng begleitet wird. Insbesondere gilt es Schnittstellen sowie Kommunikationsabläufe – sowohl unternehmensintern als auch träger- und länderübergreifend – im Falle von derart außerordentlich zeitkritischen Fällen zu prüfen. Wir danken ausdrücklich den behandelnden Ärztinnen und Ärzten sowie Pflegekräften, die alles richtig gemacht haben und mit außerordentlichem persönlichem Einsatz versucht haben, das Leben der Patientin zu retten.“