So, 20. Mai 2018

"Unfassbar"

11.12.2013 14:15

Injektion falsch gesetzt: Patient in Lebensgefahr

Ein Patient der Grazer Universitätsklinik schwebt in akuter Lebensgefahr, weil ihm eine Injektion an der falschen Stelle gesetzt wurde. "Aus noch nicht ganz klaren Gründen ist das Unfassbare geschehen", zeigte sich Franz Fazekas, Vorstand der Uniklinik für Neurologie, angesichts des entsetzlichen Behandlungsfehlers schockiert und ratlos. Die Ursachenforschung laufe auf Hochtouren.

"Ja, es ist tatsächlich ein Fehler passiert. Ein Medikament, das für die intravenöse Verabreichung vorgesehen war, wurde ins Rückenmark injiziert", erklärte Gernot Brunner, ärztlicher Direktor des Grazer LKH am Mittwoch. Die Verwechslung sei sofort erkannt worden, der Leukämiepatient - ein renommierter Unternehmer aus Graz, der am vergangenen Freitag zur Behandlung ins Uniklinikum gekommen war - werde seither intensivmedizinisch behandelt.

"Wir wissen noch nicht, wo der Fehler seinen Ausgang nahm. Wir arbeiten nach wie vor an der lückenlosen Aufklärung", sagte Brunner. Klar scheint bisher nur, dass die betreffende Spritze keine entsprechende Kennzeichnung gehabt habe.

Etikett bei Transport verschwunden?
Bisher sei nicht nachvollziehbar, warum die Spritze keine Kennung hatte und dennoch verabreicht wurde, so Brunner. Mögliche Ursache der Verwechslung - bislang aber nur eine Vermutung - könnte sein, dass der Aufkleber, der an der Spritze befestigt war, auf dem Weg zum Behandlungsraum verloren ging bzw. verrutschte.

Nach Bekanntwerden des Fehlers sei der Patient "innerhalb von zehn Minuten" informiert und unmittelbar eine Behandlung eingeleitet worden, betonte Klinik-Vorstand Fazekas. "Aus noch nicht ganz klaren Gründen ist das Unfassbare geschehen. Wir waren immer der Meinung, dass unsere Sicherheitsvorkehrungen ausreichend sind", meinte Fazekas, dessen Mitarbeiterin die Injektion gesetzt hatte.

Medikamente für die Chemotherapie würden am LKH Graz zentral aufbereitet, damit die adäquate Hygiene gewährleistet ist. Die Medikamente würden dann von einem Mediziner und einer Pflegekraft geholt und überprüft, führte Fazekas weiter aus.

Auswirkungen auf Gehirn und Rückenmark
Das an der falschen Stelle verabreichte Medikament könne schwere Nebenwirkungen verursachen, die das Gehirn und das Rückenmark schädigen können. Mittels Spülungen müsse nun versucht werden, das Medikament wieder aus dem Rückenmark herauszubekommen, erklärte Heinz Sill, supplierender Leiter der klinischen Abteilung für Hämatologie.

Die Chemotherapie, wie sie an dem betroffenen Patienten angewandt wurde, werde in Graz seit vielen Jahren und an rund 30 Patienten jährlich praktiziert. "Nie ist eine Komplikation eingetreten", sagte Sill. Die aktuelle Verwechslung sei "ein wirklich gravierendes Ereignis, das uns sehr betroffen gemacht hat". Es werde intensiv an der Aufklärung des Vorfalls gearbeitet und nach einer Lösung gesucht, wie sich ein derartiger Vorfall dauerhaft vermeiden lässt. Erste Konsequenz: Das zu verabreichende Medikament muss in Zukunft von zwei Ärzten auf seine Richtigkeit geprüft werden, so Brunner.

Familie schaltete Anwalt ein
Die Familie des Patienten hat indes einen bekannten Grazer Anwalt mit der Wahrung ihrer Rechte betraut. Auch der Jurist versucht nun, mehr Licht ins Dunkel der Vorkommnisse zu bringen. Seitens des Krankenhauses wurde eine Sachverhaltsdarstellung an die Staatsanwaltschaft geschickt, die bereits ein Verfahren eingeleitet hat.

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