Sa, 25. November 2017

Fatale Verwechslung

23.12.2013 18:59

Falsche Spritze: Grazer Leukämiepatient gestorben

Jener Patient, bei dem vor drei Wochen am LKH Graz im Rahmen einer Leukämie-Behandlung die Injektionen verwechselt wurden, ist am Montag an den gesundheitlichen Folgeschäden gestorben.

"Der Patient ist im Laufe des Nachmittags gestorben", erklärte LKH-Sprecherin Simone Pfandl-Pichler am Montagabend. Weitere Angaben machte sie nicht. Vielmehr verwies sie darauf, dass es auf ausdrücklichen Wunsch der Angehörigen keine weiteren Stellungnahmen geben werde.

Substanzen für Vene und Rückenmark verwechselt
Der schreckliche Fehler war bei einer ambulanten Behandlung passiert. Dem Patienten, einem Grazer Unternehmer, der sich aufgrund seiner Leukämieerkrankung einer ambulanten Chemotherapie unterzog, sollten zwei Substanzen injiziert werden: eine in die Armvene und eine ins Rückenmark. Eine Ärztin verabreichte dem Patienten jedoch die Spritze für die Vene fälschlicherweise ins Rückenmark.

Die Verwechslung wurde zwar unmittelbar nach der Verabreichung erkannt, "als die weitere Spritze für die intravenöse Injektion nicht da war", sagte der ärztliche Direktor, Gernot Brunner, nach dem Vorfall. Für den Patienten hatte der Fehler dennoch fatale Folgen: Er musste in künstlichen Tiefschlaf versetzt werden, von dem er nicht mehr aufwachen sollte.

Ärztin beurlaubt, Sicherheitsmaßnahmen verschärft
Nach einer ersten Untersuchung teilte die Krankenhausleitung am 13. Dezember mit, dass ein "Individualfehler" passiert sei. Die betreffende Ärztin wurde beurlaubt, das Sicherungssystem verschärft. So überwacht jetzt ein zusätzlicher Arzt - bisher war ein Vier-Augen-Prinzip zwischen Arzt und Pflegeperson vorgesehen - die korrekte Verabreichung der Medikation.

Zudem werden neben der Kennzeichnung Injektionen nun mit einem roten Informationshinweis versehen. Chemotherapeutika, die für eine intravenöse Gabe vorgesehen sind, werden nicht mehr als Spritze, sondern als Kurzinfusion aufbereitet - dadurch entfällt die Verabreichung über das Rückenmark.

Bei der Staatsanwaltschaft Graz sind bereits strafrechtliche Ermittlungen anhängig, die mit dem Ableben des Patienten in Richtung fahrlässiger Tötung - möglicherweise unter besonders gefährlichen Verhältnissen - ausgedehnt werden dürften.

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