Klinik erklärt sich

Knie bei OP verwechselt: „Missverständnisse“

Im Februar war es an der Innsbrucker Klinik zu dem Zwischenfall gekommen.(Bild: Christof Birbaumer, stock.adobe.com – st.kolesnikov)

Die peinliche Panne an der Innsbrucker Klinik sorgte im Februar für Aufsehen: Bei einer geplanten Arthroskopie des Knies ist es zu einer Verwechslung der Seiten gekommen. Als der Fehler bemerkt wurde, brach man den Eingriff sofort ab. Die Patientin nahm sich einen Anwalt – die Klinikführung spricht von einer „Verkettung mehrerer Umstände“.

„Aufarbeitung des Zwischenfalls bei einer Kniespiegelung“ – eine Pressemeldung mit diesem Titel trudelte Mittwochvormittag in den Mail-Posteingängen der heimischen Medienhäuser ein. Absender waren die Tirol Kliniken. Die Erklärung, wie es damals – am 25. Februar – zu dem Vorfall kommen konnte, kann aber getrost als „inhaltslos“ bezeichnet werden.

„Verkettung mehrerer Umstände“
Wörtlich hieß es: „Eine Verkettung mehrerer Umstände hat zu dem Zwischenfall bei einer geplanten Arthroskopie (Kniespiegelung) einer Patientin am 25. Februar 2026 geführt.“ Um welche Umstände es sich gehandelt hatte – darauf wurde nicht näher eingegangen.

Außerdem hieß es in der Pressemeldung: „Der Vorfall wurde sowohl anhand von Informationen der Beteiligten als auch im Rahmen einer multidisziplinären Konferenz konstruktiv aufgearbeitet. Es zeigt sich, dass Missverständnisse zu dem bedauerlichen Zwischenfall geführt hatten.“

Auf die Klinik könnte noch eine Klage zukommen.(Bild: Christof Birbaumer)

„Krone“ konfrontierte Klinikführung
Welche Missverständnisse? Auch darauf gab es in der Aussendung keine Antworten. Die „Krone“ gab sich damit nicht zufrieden und konfrontierte die Klinikführung. Dr. Thomas Werner-Mathienz, stv. Ärztlicher Direktor, sprach von „komplexen Prozessen“ in Zusammenhang mit solchen Eingriffen, an denen „fünf verschiedene Berufsgruppen“ mitwirken würden.

In diesem Fall wurden offenbar nicht alle Sicherungsmechanismen so abgearbeitet, wie wir uns das vorstellen.

Dr. Thomas Werner-Mathienz, stv. Ärztlicher Direktor

Hinsichtlich der Sicherungsmechanismen bei operativen Eingriffen würde man sich an den Checklisten der Weltgesundheitsorganisation (WHO) orientieren. „In diesem Fall wurden offenbar nicht alle Sicherungsmechanismen so abgearbeitet, wie wir uns das vorstellen“, schildert Werner-Mathienz. Es seien „geringfügige Verstöße“ gegen die internen Vorgaben der Tirol Kliniken gewesen. „In der Summe“ hätten diese dann zur Verwechslung geführt.

Mehrere linke, dann ein rechtes Knie
Ein Mitgrund könnte auch gewesen sein, dass an diesem Tag „nach einer Reihe linker Knien am Ende des Tages noch ein Eingriff an einem rechten Knie erfolgte“. Werner-Mathienz spricht von einem möglichen „Fixierungsfehler“. Der stv. Ärztliche Direktor räumt auf Nachfrage ein, dass das richtige, also das zu behandelnde Knie der betroffenen Patientin gekennzeichnet gewesen sei.

Info an Tochter: OP gut verlaufen
Zu Fehlern kam es offenbar auch nach dem abgebrochenen Eingriff. Angeblich sei der Begleitperson der Patientin zunächst mitgeteilt worden, dass die OP gut verlaufen sei. Auch das räumte die Klinik ein. Laut Werner-Mathienz sei die betroffene Patientin aber noch auf der Aufwachstation, gegen 21 Uhr, über Problem informiert worden. Ein vertiefendes Gespräch habe am nächsten Tag in der Früh, um 7.20 Uhr, mit Ärzten stattgefunden.

Wie es in dieser Causa weitergeht, ist derzeit offenbar noch offen. Der Klinik könnte jedenfalls eine Klage drohen. Denn die Patientin hat sich nach dem Vorfall einen Anwalt genommen. Über den aktuellen Stand wollte Werner-Mathienz wegen der laufenden Erhebungen keine Auskunft geben.

Klinik kündigte jetzt Maßnahmen an
Zurück zur eingangs erwähnten Pressemeldung: Während die Erklärungen, wie es zu dem Vorfall kommen konnte, sehr kurz und allgemein gehalten wurden, gab die Klinik „kurz- und auch langfristige Maßnahmen“ bekannt, mit denen Fälle wie dieser künftig verhindert werden sollen. Die da wären:

• Verfahrensanweisungen im OP-Bereich werden weitergehend präzisiert.
• Zusätzliche Inhalte werden in die Einschulung neuer Mitarbeiter aufgenommen, um diese weiter zu optimieren.
• Alle präoperativen Checklisten und Verfahrensanweisungen werden evaluiert und bei Bedarf angepasst.
• Die Qualitätsbeauftragten aller Abteilungen werden zu einem ergänzenden Workshop eingeladen.
• Ein neues, optimiertes Schulungskonzept für alle operativ arbeitenden Kliniken wird entwickelt.

Zu der Verwechslung bei der Knie-Arthroskopie war es am 25. Februar gekommen. Der Eingriff sei am falschen Knie begonnen worden. „Nachdem sofort klar wurde, dass bei diesem Knie kein Schaden vorliegt, der operativ versorgt werden muss, wurde der Eingriff sofort abgebrochen und die Patientin aus der Narkose aufgeweckt“, hieß es damals vonseiten der Klinik.