Fr, 21. September 2018

„5-R-Regel“ missachtet

28.06.2018 16:45

Tödlicher Fehler bei Infusion: Pfleger verurteilt

Das richtige Medikament in der richtigen Dosis in der richtigen Verabreichung zum richtigen Zeitpunkt für den richtigen Patienten - diese sogenannte 5-R-Regel hat ein Pfleger in einem Krankenhaus in Oberösterreich missachtet und einem Herzpatienten Kalzium statt Kalium in einer Infusion verabreicht. Der 61-Jährige starb.

Staatsanwalt Hans-Jörg Rauch klagte den erfahrenen Intensivpfleger (40) in Steyr wegen grob fahrlässiger Tötung an. Der Pfleger habe gegen die Sorgfaltspflicht verstoßen. Ein leicht vermeidbarer Fehler, so der Staatsanwalt, habe zum Tod eines Patienten geführt. Der Pfleger hatte die in einer Lade falsch eingeordnete Infusion verabreicht, ohne genau auf das Etikett zu schauen.

„Fehler wäre vermeidbar gewesen“
„Seit diesem Vorfall drehe ich jede Flasche um“, sagte er beim Prozess zu Richterin Christina Forstner. Er bekannte sich schuldig, die Infusionen verwechselt zu haben, ein Gutachten stellte fest, dass diese Verwechslung auch die Ursache für das Organversagen und den Tod von Helmut Sch. war. Der Pfleger wurde zu einer teilbedingten Geldstrafe von 5400 Euro (nicht rechtskräftig) verurteilt. Die Richterin: „Der Fehler wäre mit einem Blick vermeidbar gewesen.“

Einen Freispruch gab es hingegen für eine zweite Pflegekraft (58), auch sie soll eine Infusion verwechselt haben. Der Patient überlebte. In ihrem Fall konnte das Gutachten nicht hundertprozentig einen Zusammenhang zwischen falscher Infusion und Gesundheitsschädigung feststellen.

Der Spitalsträger gespag bedauerte den Vorfall. Die Infusionen werden nun in unterschiedlichen Behältern angeliefert, um die Verwechslungsgefahr auszuschließen. In Planung sind außerdem Simulationstrainings für mehr Patientensicherheit. Das Schmerzensgeld für die Hinterblieben von Helmut Sch. wurde außergerichtlich geregelt.

Claudia Tröster, Kronen Zeitung

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