Mo, 11. Dezember 2017

Ärztin beurlaubt

12.12.2013 16:23

"Individualfehler" führte zu fataler Verwechslung

Klarheit gibt es nun zu den tragischen Vorgängen rund um die Spritzenverwechslung am LKH Graz: Das Medikament, das einem Leukämiepatienten ins Rückenmark statt intravenös injiziert worden war, ist bis zur Injektion richtig gekennzeichnet gewesen: "Es liegt ein Individualfehler vor", teilte die Krankenhausleitung am Donnerstag mit. Die betreffende Ärztin ist beurlaubt, das Sicherungssystem wird verschärft.

Die beiden Chemotherapeutika, die der Grazer Patient - wie berichtet - gespritzt bekommen hätte sollen, waren richtig gekennzeichnet und deren Etiketten bis zur Injektion ordnungsgemäß vorhanden. Das ergaben die Befragungen der beteiligten Spitalsmitarbeiter am späten Mittwochnachmittag.

Die Medikamente wurden dennoch verwechselt. "Es war ein beklagenswerter Individualfehler, der allen Beteiligten leidtut", so die ärztliche Direktion. Die ursprüngliche Annahme, dass die Etikettierung verrutscht oder überhaupt nicht vorhanden gewesen sein könnte, erwies sich als nicht korrekt.

Sicherheitsmaßnahmen verschärft
Als unmittelbare Konsequenz im Behandlungsalltag wurde die Sicherheitskette weiter verstärkt. So überwacht nun ein zusätzlicher Arzt - bisher war ein Vier-Augen-Prinzip zwischen Arzt und Pflegeperson vorgesehen - die korrekte Verabreichung der Medikation.

Zusätzlich zur Kennzeichnung werden nunmehr Injektionen mit einem roten Informationshinweis versehen. Chemotherapeutika, die für eine intravenöse Gabe vorgesehen sind, werden nicht mehr als Spritze, sondern als Kurzinfusion aufbereitet, wodurch die Verabreichung über das Rückenmark entfällt.

Patient weiterhin auf Intensivstation
Der betroffene Patient wurde kurz nach der fälschlichen Verabreichung in der Vorwoche in Tiefschlaf versetzt und befindet sich nach wie vor auf der Intensivstation. Seitens der Staatsanwaltschaft wurde am Donnerstag das Eintreffen einer Sachverhaltsdarstellung des LKH-Universitätsklinikums bestätigt.

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